ポイントカード申し込み

使えば使うほどお得なポイントカードへの
お申込みは以下のフォームからどうぞ!!

当社における個人情報の取り扱いについては「個人情報保護方針」をご覧ください

お名前※
  • 姓　
      （例）中央
  • 名　
      （例）太郎
フリガナ(カタカナ)※
  • セイ
      （例）チュウオウ
  • メイ
      （例）タロウ
性　別※
  • 男
  • 女
生年月日※

年 月 日

住　所※

郵便番号 - （半角数字）



建物名

ご利用店舗名※

屋号 (例)「洗っときます! 」「しゃぼん」
店名 (例)◯◯店

お電話番号※ – – （半角数字）
メールアドレス※ （半角英数字）
メールアドレス※
確認用		 （半角英数字）
ご職業

アンケートにご協力ください。

Q1. 当店をよく利用されますか?

初めて
年に 月に 週に 毎日 回

Q2. よくご利用になる店舗名
  (他店でも可)をご記入ください
Q3. 1回のご来店あたりの
  平均的なご利用金額は?

洗濯機 円   乾燥機 円
両方で 円   その他 円

Q4. 当店をお選びいただいた
  理由は何ですか?
  (複数選択可)

駐車場がある
価格が安い
近所にある
営業時間が長い
その他

Q5.ご要望、お問い合わせなど   ありましたらご記入ください。

ご協力ありがとうございました。

ポイントカードは後日郵送にてお送りいたします。